제 목

 최근 1년 이내 종합병원 (입원, 외래, 수술등)이용자 설문-만20~50대 남녀 3/26일~4/1일[3만원]

성 명

성 별

 남자    여자

생년월일
(950401 형식으로 작성해주세요)

나이(만)

직업

회사/학교명
(학생은 학교명/학과/학년, 직장인은 직장명/부서명 작성해주세요)

휴대폰
(번호사이 - 를 넣어 주세요)

유선전화
(번호사이 - 를 넣어 주세요)

주소
(ex) 00구 00동 까지만 작성해주세요

추가기재사항 질문

 해당하는 그룹 선택/결혼 여부 및 자녀 유무 (미혼, 기혼무자녀, 기혼유자녀)
1. 해당 그룹 가장 최근에 이용한 시기
2. 해당 그룹 입원, 수술, 외래 총 경험 횟수
3. 현재 가입한 스마트폰의 통신사는?
4. 현재 사용중인 스마트폰의 요금제명과 요금은? (자세히 기재)
5. 현재 가입한 통신사의 가입채널은?
6. 가입되어 있는 통신사 어플 및 홈페이지 방문 유무 (유의 경우 평균 방문 횟수 작성 부탁드립니다.)
7. 현재 가입되어 있는 보험회사명 기재 (본인명의 기준)

추가기재사항 답변
※ (선착순 접수) 수시로 마감될 수 있으므로 되도록 여러 건을 동시에 지원해 놓으셔도 됩니다.
    (단 같은 좌담회는 한번씩만 신청해 주세요. 중복 신청시는 모두 삭제됩니다)
- 신청 후에는 담당자가 전화드려서 자세히 안내해 드립니다.
- 조건이 맞지않거나 선착순 조기 마감된 경우 연락을 못받으실 수도 있습니다.

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