제 목

 액상 전자 담배 흡연자 좌담회 10/8일~11일중

성 명

성 별

 남자    여자

생년월일
(950401 형식으로 작성해주세요)

나이(만)

직업

회사/학교명
(학생은 학교명/학과/학년, 직장인은 직장명/부서명 작성해주세요)

휴대폰
(번호사이 - 를 넣어 주세요)

유선전화
(번호사이 - 를 넣어 주세요)

주소
(ex) 00구 00동 까지만 작성해주세요

추가기재사항 질문

 결혼여부 (기혼/미혼) / 자녀여부 (자녀 나이)

1. 본인의 흡연 타입에 맞는 그룹 :
2. 현재 흡연하는 담배 종류 : (연초 담배 / 궐련형 전자담배 / 하이브리드 담배 / 액상형 전자담배)
3. 현재 주 흡연하는 담배 종류 : (연초 담배 / 궐련형 전자담배 / 하이브리드 담배 / 액상형 전자담배)
4. 현재 주 흡연하는 액상 전자 담배 종류 : (카트리지 충전형 / 카트리지 통째 교체형 / 일회용)
5. 현재 병행하는 담배 종류 : (연초 담배 / 궐련형 전자담배 / 하이브리드 담배 / 액상형 전자담배) or 없음 가능 :
6. 과거 흡연 경험 액상형 전자 담배 종류 : (카트리지 충전형 / 카트리지 통째 교체형 / 일회용/ 하이브리드) or 없음 가능 :
7. 최초 흡연 시작한 액상형 전자 담배 종류 : (카트리지 충전형 / 카트리지 통째 교체형 / 일회용)

추가기재사항 답변
※ (선착순 접수) 수시로 마감될 수 있으므로 되도록 여러 건을 동시에 지원해 놓으셔도 됩니다.
    (단 같은 좌담회는 한번씩만 신청해 주세요. 중복 신청시는 모두 삭제됩니다)
- 신청 후에는 담당자가 전화드려서 자세히 안내해 드립니다.
- 조건이 맞지않거나 선착순 조기 마감된 경우 연락을 못받으실 수도 있습니다.

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